"보험가입 전 질병 입원비 보상해야"…금감원, 간편심사보험 손질

금감원, "간편심사보험 상 '기왕증' 관련 보험금 지급해야" 공문 배포

"보험요율 산출 시 가입기간 전 질병도 포함…보험금 지급 제한 부당"

서울의 한 종합병원 내부 전경 ⓒ데일리안

앞으로 보험사들은 간편심사보험 가입 이전 질병에 따른 입원 등에 대해서도 보험금을 지급해야 할 것으로 보인다. 또 보험 가입 시 의례적으로 적용하던 면책기간에 대해서도 합리적 근거를 마련해야 한다.

2일 금융당국에 따르면 금융감독원은 최근 일부 보험사의 간편심사보험 ‘기왕증’ 미보상 움직임과 관련해 “보험금 지급을 거절하지 않도록 업무에 만전을 기해달라”는 내용의 공문(감독행정)을 배포했다. 감독행정이란 금감원이 금융회사의 법령 준수를 위해 직권으로 필요한 지침을 구체적으로 제시하는 행위를 말한다.

‘간편심사보험’은 보험사가 원하는 질병이나 검진에 대한 간단한 질문을 거쳐 가입할 수 있는 상품이다. 가입절차나 제출서류 등이 일반보험보다 간단해 만성질환으로 치료를 받는 유병자나 고령자가 주 가입대상이다. 그러나 간편심사보험의 경우 기존에 앓았던 질병, 이른바 ‘기왕증’에 대한 보장 여부가 개별사마다 달라 소비자 혼란을 초래한다는 지적이 끊이지 않았다.

금융당국은 일부 보험사의 기왕증 관련 보험금 미지급 결정이 부당하다고 보고 있다. 해당 보험사들은 일반보험이나 타사 간편보험과 달리 약관 상 ‘보험기간 중 발생한 질병’에 대해서만 보장한다고 조건을 내걸어 사망이나 입원, 수술 등 보험금 지급사유 발생 시에도 부당하게 보험금 지급을 제한한다는 것이 당국 판단이다.

또 보험료 책정 기준이 되는 보험요율 산출 시에도 가입기간 전 발생한 질병을 배제하지 않고 있다는 점 역시 이같은 판단을 내린 근거로 언급됐다. 금융당국 측은 “해당 간편심사보험의 보험요율 산출 시 이에 대한 내용이 반영되지 않았다”면서 “보험료율 산출기준과 달리 계약자에게 불리한 약관조항을 반영해 보험금을 지급하는 것은 부당하다”고 설명했다.

한편 금감원은 간편심사보험 가입 시 적용되는 대기기간에 대해서도 ‘계약자를 부당하게 차별하지 말라’며 제동을 걸고 나섰다. 대기기간은 보험가입자의 모럴해저드(도덕적해이)를 방지하기 위한 일련의 장치로, 보험금 지급사유가 발생하더라도 보험 가입 초기 90일 등 일정기간 동안은 면책을 부여해 보험금을 받을 수 없는 제도를 말한다.

당국은 최근 간편심사보험 대기기간 운영현황을 점검한 결과 질병 별로 자각증상 및 자가진단 여부가 차이가 나는데도 보험사들이 ‘모든 질병 사망’에 대해 대기기간을 설정하고, 자각증상이 없거나 특정할 수 없는 질병에 대해서도 합리적 근거 없이 대기시간을 설정한 것은 부당하다고 보고 있다.

아울러 보험 가입 전 병력고지를 받지 않았거나 간편심사보험과 같은 손해율 높은 상품에 대해서만 대기기간을 설정하는 등의 영업행위 역시 보험계약자에 불리한 내용에 해당할 수 있다는 판단이다. 이에 관련 금융소비자 피해가 없도록 대기기간에 대한 합리적인 근거 설정 등을 마련할 것을 당부했다.

이밖에도 당국은 가입자 형평성에 맞는 보험요율 산출을 위한 비통계요율 관련 주의사항을 제시하기도 했다. 금감원은 “판매 경쟁목적이 아닌 가입금액이나 손해율 등 위험의 변동에 기초해 보험료를 산정해야 한다”면서 “할인이나 할증을 통해 보험료를 차등화할 경우라면 정량·정성적 기준을 내부통제기준에 반영할 필요가 있다”고 밝혔다.