금감원, 주요 분쟁사례 공개…의료과실도 ‘상해사고’ 해당

의료과실·오진도 상해사고로 인정…보험금 부지급 사례 시정

설계사 고지방해 확인 시 계약해지 불가

고지의무 위반 있어도 인과관계 없으면 보험금 지급해야

보험계약 체결이나 보험금 청구 과정에서 의료과실이나 고지의무 위반을 이유로 분쟁이 잦은 가운데, 금융감독원이 최근 주요 사례를 공개하며 소비자 주의를 당부했다. ⓒ데일리안 AI 삽화 이미지

보험계약 체결이나 보험금 청구 과정에서 의료과실이나 고지의무 위반을 이유로 분쟁이 잦은 가운데, 금융감독원이 최근 주요 사례를 공개하며 소비자 주의를 당부했다.

금감원은 “의료과실로 인한 사망, 후유장애 등 사고도 상해사고에 해당할 수 있으며, 설계사의 고지방해가 있는 경우 고지의무 위반을 적용할 수 없다”고 5일 밝혔다.

금감원에 따르면 최근 제3보험(질병·상해보험)을 둘러싸고 ▲의료과실 사고를 상해사고로 인정하지 않거나 ▲고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

먼저 의료과실로 인한 사고는 약관상 ‘상해사고’로 인정될 수 있다.

A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술 후 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에서 치료 중 사망했다.

1차 병원은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했고, 유족은 보험회사에 상해사망보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 “예상 가능한 부작용으로 인한 사망”이라며 상해사고를 인정하지 않았다.

이에 금감원은 “피보험자가 수술에 동의했더라도 의료과실에 따른 상해까지 동의했다고 볼 수 없다”며 “의료과실은 내재 질병이 아닌 외부 요인에 의한 돌발적 사고로 상해에 해당한다”고 판단했다.

B씨 사례에서는 ‘부작위(오진)’에 의한 의료과실도 상해로 인정됐다. B씨는 허리 통증으로 대학병원에서 단순통원치료를 받다가 갑자기 거동이 불가능하게 돼 하지마비장애가 됐다.

오진으로 치료 시기를 놓쳐 하지마비가 되었으나, 보험사는 “직접 의료행위가 아니라 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 ‘부작위’이므로 상해의 외래성이 없다”며 부지급을 통보했다.

그러나 금감원은 상해의 요건인 외래성을 “신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것”을 의미한다며 “부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없어 외래성을 인정하고 보험금을 지급해야 한다”고 밝혔다.

다음으로 고지의무 위반 관련 분쟁도 잦았다.

C씨는 전화(TM)보험 가입 과정에서 설계사가 일부 질문을 생략했음에도 보험사는 과거 입원 사실 미고지를 이유로 계약을 해지했다.

D씨 역시 보험가입시 허리주사치료 이력, 심장질환 진단 사실 등에 대해 설계사가 “고지 대상이 아니다”라고 안내해 청약서 질문표에 질병력을 표기하지 않았으나, 보험금 청구 시 고지의무 위반으로 계약이 해지됐다.

금감원은 “녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인됐다”며 “보험사는 고지의무 위반을 적용할 수 없다”며 두 건 모두 계약 복원을 안내했다.

또한 고지의무 위반이 인정되더라도, 위반 사실과 보험사고가 무관하다면 보험금 지급이 가능하다.

E씨는 어깨 수술 필요 소견을 고지하지 않았으나 이후 교통사고로 어깨를 다쳤고, F씨는 알코올 의존증 입원 이력을 고지하지 않고 상해사고로 사망했다.

두 사례 모두 금감원은 “고지의무 위반과 사고 간 인과관계가 없으므로 상법과 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다”고 판단했다.