실손보험 관련 치료근거 제출 거부 시 조사 강화

금융감독원이 보험금 누수방지와 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시하기 위한 보험사기 예방 모범규준 개정을 예고했다.ⓒ연합뉴스

실손의료보험금과 관련해 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부하거나, 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우 보험사고 조사 대상이 된다. 동시에 선의의 소비자가 피해를 보는 일을 막기 위한 보호장치도 마련된다.

금융감독원은 보험금 누수방지와 공정한 보험금 지급심사 가이드라인을 제시하기 위한 보험사기 예방 모범규준 개정을 예고했다고 27일 밝혔다. 금감원은 지난해 11월부터 보험업계와 공동으로 태스크포스를 구성해 실손보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

우선 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 기본원칙이 제시됐다. 해당 기본원칙은 ▲치료근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등이다.

보험업계는 이 같은 요건에 해당하면 추가 질병치료 근거 확보와 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하게 된다. 소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치가 이뤄진다.

동시에 정당한 보험금 청구권자의 권익을 보호하기 위해 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정, 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연 지급 시 지연이자 포함·지급을 의무화하기로 했다. 보험금이 삭감되거나 지급되지 않을 때에는 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 그 사유와 피해 구제절차 안내가 의무화된다.

아울러 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고, 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄 및 검토 부서 등의 역할을 명확히 해 분석정보 환류방식을 체계화할 계획이다.

이밖에 보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 보험사기 영향도 평가 대상과 기간 등을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성이 강화된다.

금감원은 다음 달 5일까지 이런 내용을 담은 보험사기 예방 모범규준 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토하고, 개정안을 확정·시행할 예정이다.

금감원 관계자는 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 것"이라고 말했다.