백내장수술 실손보험금 1분기만 4570억 '역대 최대'

과잉진료 확산 악영향 우려

"보험사기 연루 시 형사처벌"

국내 보험사가 백내장수술과 관련해 지급한 실손의료보험금이 역대 최대를 기록했다.ⓒ연합뉴스

국내 보험사가 백내장수술과 관련해 지급한 실손의료보험금이 올해 들어 석 달 동안에만 4500억원을 넘어서며 역대 최대를 기록한 것으로 나타났다. 보험업계는 백내장수술을 둘러싸고 보험금을 노린 과잉진료가 기능을 부리고 있다고 판단하고, 지급 심사를 강화해 선량한 소비자 보호에 만전을 기하겠다는 방침이다.

생명·손해보험협회는 올해 1분기 국내 보험사가 백내장수술에 대해 지급한 실손보험금이 약 4570억원으로 사상 최대였다고 6일 밝혔다.

특히 지난 3월 한 달 동안 지급한 보험금만 2053억원에 달하며 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17%대까지 급증했다. 전체 실손보험금 중 백내장수술로 인한 보험금 비중은 ▲지난해 9.0% ▲올해 1월 10.9% ▲2월 12.5% ▲3월 17.4%로 확대됐다.

국내 보험사 실손보험금 지급액 중 백내장수술 관련 비중 추이.ⓒ데일리안 부광우 기자

최근 백내장수술과 관련한 지급보험금이 단기간 급증한 것은 일부 안과에서 백내장 증상이 없거나 수술이 불필요한 환자에게 단순 시력교정 목적의 다초점렌즈 수술을 권유하거나, 브로커 조직과 연계한 수술 유도 및 거짓청구 권유 등 과잉수술이 확산되고 있기 때문으로 풀이된다.

보험업계는 과잉수술 등으로 인한 불필요한 보험금 누수 방지를 위해 보험금 지급 심사를 엄격히 진행하고 있다는 설명이다. 다만, 이 과정에서 의료자문 증가 등으로 소비자가 불편을 겪는 등 피해 우려도 제기되고 있다.

생·손보협회와 보험업계는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 우선 보험사기 예방 모범규준과 의료자문 관련 법규 등에서 정하고 있는 소비자 보호업무 절차를 더욱 철저히 준수해 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호해나가겠다고 강조했다.

또 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하기 위해 백내장수술 관련 상담콜센터 서비스를 강화하기로 했다. 아울러 백내장수술 보험사기 특별신고포상금제도 연장과 문제 안과 모니터링을 통한 적극적인 고발 조치 실시 등 위법행위에 대해서는 대응을 더욱 강화하고, 과잉진료 방지 등을 위한 소비자 의식개선 홍보 활동 강화 등을 통해 소비자의 피해를 예방해나갈 방침이다.

양 협회는 백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우에는 실손보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의해야 한다고 안내했다.

특히 일부 의료기관에서 의사가 환자의 상태를 직접 보고 상담·처방을 하는 대신 상담실장이나 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 사례가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있다고 설명했다. 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있다는 설명이다.

더불어 의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다고 강조했다.

생·손보협회는 "보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금융감독원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보해 달라"고 덧붙였다.