보험료 최대 70%↓ '4세대 실손'…15개 보험사 내달 판매 시작

비급여 특약, 주계약 분리

불임·여드름 등 보장 가능

"의료사용 많으면 보험료↑"

4세대 실손보험 보장 세부사항 ⓒ금융위원회

다음달부터 15개 보험사가 '4세대 실손의료보험'을 출시한다. 이번에 도입되는 4세대 실손은 의료서비스를 많이 사용하면 보험료가 추가되는 구조다. 아울러 급여·비급여 항목을 주계약과 특약사항으로 분리해 , 자기부담률을 높이는 방향으로 구성된 4세대 실손의 안정적인 안착을 위해 신규가입과 계약전환 여부를 집중 모니터링할 계획이다.

29일 금융위원회는 실손보험 상품구조를 개편하는 표준약관 개정을 마치고 다음달 1일부터 4세대 실손이 본격 도입된다고 발표했다. 4세대 실손을 판매하는 회사는 10개 손해보험회사와 5개 생명보험사(삼성·한화·교보·농협·흥국생명) 등 15개사다.

지난해 12월 손해율과 적자폭이 동시에 늘어나자 금융당국은 보험 가입자 자기부담률을을 높이는 방식의 4세대 실손 도입을 추진했다.

이번 개편으로 인해 4세대 실손에는 건강보험 적용이 안 되는 비급여 진료 항목이 따로 분리된다. 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수적인 급여 진료에 대해선 보장을 확대하고 비급여 진료에 대해선 이용하는 만큼 보험료에 차등을 두기 위해서다.

이와 함께 실손보험 급여 부분에 대한 보장도 확대된다. 4세대 실손에는 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장 혜택이 탑재됐다. 일각에서 발생할 수 있는 도덕적 해이(모럴 해저드)를 막기 위해 보장은 보험가입일로부터 2년 후부터 가능하다.

아울러 임신 도중에 보험을 가입할 경우 출생 자녀의 선천성 뇌질환도 보장된다. 피부질환 가운데 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장받을 수 있다.

논란이 됐던 비급여 진료에 대해선 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증한다. 그 동안 실손보험에서 비급여 비중이 65%에 달할 만큼 과도한 비급여 의료이용이 전체 보험료에 영향을 끼친다는 지적에서다.

보험료 할인 예시 ⓒ금융위원회

이번 개선안으로 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 300만원이 넘는 소비자는 최대 300%까지 보험료 할증 혜택을 받을 수 있다. 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않으면 그 가입자는 많이 받은 사람들이 보험료를 더 낸 만큼 보험료를 할인받을 수 있다.

보험료 할인율은 5% 내외로 결정된다. 3~5단계 보험료 할증대상자 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율율 산출한다. 할증대상자의 재원으로 할인대상자의 보험료를 할인해준다.현행 3세대 실손을 기준으로 시뮬레이션을 진행한 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 달하는 것으로 집계됐다.

소비자보호 장치도 도입된다. 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다.

현행 무사고 할인제도도 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복 적용받을 수 있다.

이에 따라 소비자의 자기부담비율은 급여는 기존 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 오른다. 대신 기존 실손보험 대비 보험료 부담은 낮아진다. 자기부담비율을 올리면서 기존 실손보험 대비 보험금은 약 10~70% 저렴해진다.

기존 가입자가 새로운 실손보험으로 갈아탈 수 있도록, 4세대 실손 가입자는 무심사 원칙이 적용된다. 아울러 4세대 실손의 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 줄어든다. 건강보험 정책과 연계하고 의료환경 변화에 적절히 대응하기 위해서다.

이동엽 금융위 보험과장은 "보건당국과 협력체계를 강화해 과잉의료를 방지하고 합리적인 비급여 의료서비스를 지원하겠다"며 "4세대 실손 출시 이후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활이 이뤄지도록 점검하겠다"고 말했다.