필수의료엔 돈, 비급여엔 칼…건강보험 보상 대수술

24시간 진료 병원에 성과기반 보상

남용 우려 비급여, 관리급여로 통제

기능 따라 돈 주는 건보체계 전환

ⓒ게티이미지뱅크

정부가 필수의료에는 더 많은 지원을, 과잉 우려가 큰 비급여에는 강도 높은 관리를 예고했다. 건강보험 보상체계의 틀을 바꾸는 방향으로, 재정 건전성과 의료체계 효율성을 동시에 겨냥한 조치다.

보건복지부는 22일 열린 제10차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 ‘필수특화기능 강화 지원사업’과 ‘과잉 비급여에 대한 적정 관리체계 추진계획’을 보고하고 구체적인 방향을 논의했다.

이번 회의는 향후 의료기관 재편과 건보 재정 운영의 기준선을 가늠할 분수령으로 평가된다.

먼저 필수진료 분야를 수행하는 병원에 대해 기능 중심 보상을 본격화한다. 응급의료센터로 지정되지 않아도 24시간 진료 기능을 수행하는 병원에는 진료 실적과 환자 수용률, 진료협력 등 성과에 따라 별도 지원금을 지급하기로 했다.

대상 분야는 화상·수지접합 등 공급이 줄고 있는 영역, 분만·소아처럼 수요가 감소한 영역, 뇌혈관질환처럼 골든타임 치료가 중요한 영역이 우선이다.

이번 개편은 지금까지 병상 수나 의료기관 종별에 따라 이뤄졌던 보상체계를 병원의 실질적 기능 수행 여부에 따라 차등화하는 것이 핵심이다.

복지부는 이번 시범사업을 통해 지역 단위의 필수의료 공급을 안정화하고 상급종합병원과 연계한 ‘지역완결적 의료체계’ 구축에 힘을 실을 방침이다.

이와 동시에 반복적 사용이 잦거나 남용 우려가 큰 비급여 항목에 대해서는 관리급여 제도를 도입해 본격적인 통제에 나선다.

관리급여는 기존 비급여 항목 가운데 일정 기준에 따라 급여로 전환하되, 본인부담률을 95%로 설정해 과잉 이용을 막는 방식이다.

기존 선별급여와 유사한 구조지만 의료적 필요성보다는 사회적 편익과 남용 가능성을 고려해 관리 대상이 선정된다는 점에서 차별화된다.

관리급여 대상은 비급여 보고제도와 상세내역 조사 등을 통해 진료비, 이용량, 가격 편차 등이 높은 항목을 중심으로 검토된다.

이후 의료계·소비자단체·전문가 등이 참여하는 비급여 관리 정책협의체 논의를 거쳐 선정되고 전문평가위원회와 건정심 심의를 통해 최종 확정된다.

관리급여 항목에 대해서는 매년 이용량과 재정 영향을 모니터링하고 필요 시 3~5년 단위로 지속 여부도 재평가할 예정이다.

복지부 관계자는 “남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다”며 “적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것”이라고 말했다.