담도암 항암제 건보 적용…환자 부담 1억1893만원→595만원

25일 건강보험정책심의위원회

재활의료 5200~5800억원 투입

외래 300회 초과 본인부담 강화

보건복지부. ⓒ데일리안DB

담도암 치료에 쓰이는 면역항암제의 건강보험 적용 범위가 확대된다. 환자 1인당 연간 투약비는 1억1893만원에서 595만원 수준으로 줄어들 전망이다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 약제 급여 조정안과 제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획 등을 확정했다. 이에 따라 3월 1일부터 면역항암제 ‘임핀지주’의 건강보험 적용 범위를 기존 비소세포폐암에서 담도암까지 확대한다.

급여 기준에 해당하는 담도암 환자의 경우 본인부담 5% 적용 시 연간 투약비가 1억1893만원에서 595만원 수준으로 낮아질 것으로 예상된다. 최근 10년간 담도암 분야에 신규 등재 약제가 없었던 점을 고려하면 치료 선택지가 넓어진 셈이다.

재활의료 지원도 강화한다. 제3기 재활의료기관 71개소, 1만3390병상에 대해 3월부터 시범 수가를 적용한다.

급성기 치료 이후 기능 회복 시기 환자를 대상으로 다학제 팀 기반 집중 재활치료를 제공하고 15분 1단위, 최대 4시간, 16회까지 인정하는 서비스 묶음 수가 방식을 적용한다. 2027년 12월까지 약 5200억원에서 5800억원이 투입될 예정이다.

의료행위 사후관리 체계도 손본다. 현재 건강보험에 등재된 의료행위는 약 7760개다.

정부는 건강보험정책심의위원회 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 구성해 의료기술 재평가 결과를 급여 조정과 연계하고 행위 분류체계를 정비한다는 방침이다. 안전성, 유효성이 변화한 기술은 보상 수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 방안도 검토한다.

재정 효율화 방안도 함께 추진한다. 외래진료 본인부담 차등 기준을 현행 연 365회 초과에서 300회 초과로 강화하는 방안을 추진한다.

비급여 모니터링을 확대하고 관리급여를 도입해 과잉진료를 관리한다. 재산보험료 부과 방식은 등급별 점수제에서 정률제로 개편할 계획이다.

건강보험 당기수지 흑자폭은 지난해 4996억원으로 감소한 상황이다. 정부는 국고지원 확대와 함께 5년 단위 중장기 재정전망을 공개해 재정 운영의 투명성을 높이겠다는 계획이다.