실손보험 개선안 발표...'비급여' 의료계-보험업권 갈등 봉합될까

기본형+특약 형태 상품 구조 재편...모바일 등 비대면상품 활성화

'비급여 항목' 마련까지 산 넘어 산...업계 "일단 환영...지켜볼 것"

그동안 제2의 건강보험으로 불리면서도 '과잉진료'와 '끼워팔기' 관행 등으로 몸살을 겪어 온 실손의료보험 제도 개선안이 20일 발표됐다. 특히 이번 개편안에는 업권 간 첨예하게 대립해 온 비급여 항목 표준화와 진료비 공개에 대한 내용이 포함되면서 그동안 격화되어 왔던 의료계와 보험업권 간 갈등 역시 봉합될 수 있을지 여부도 주목되고 있다.(자료사진) ⓒ데일리안

그동안 제2의 건강보험으로 불리면서도 '과잉진료'와 '끼워팔기' 관행 등으로 몸살을 겪어 온 실손의료보험 제도 개선안이 20일 발표됐다. 특히 이번 개편안에는 업권 간 첨예하게 대립해 온 비급여 항목 표준화와 진료비 공개에 대한 내용이 포함되면서 그동안 격화되어 왔던 의료계와 보험업권 간 갈등 역시 봉합될 수 있을지 여부도 주목되고 있다.

기본형+특약 형태 상품 구조 재편...모바일 등 비대면상품 활성화

금융위원회와 보건복지부가 지난 7개월 간에 걸쳐 최종 확정한 이번 개편안에는 상품 구조 개편 등을 통한 실손의료보험 개선 등이 주요 방안으로 담겼다. 당국은 광범위한 보장범위 상품으로만 출시되던 실손보험을 '기본형'과 과잉진료 우려가 큰 3가지 '특약'으로 재편해 소비자 선택권을 강화하는 한편, 향후 단독형 상품으로만 출시해 끼워팔기 등 보험업계의 불합리한 관행에서 벗어나도록 했다.

또 내년 중 온라인 전용상품을 출시해 소비자 접근성과 가격 부담을 더욱 낮추고 복잡한 절차와 서류, 직접 방문 등으로 소비자 불편을 가중시켰던 보험금 청구 방식 역시 모바일과 인터넷 등 비대면 등을 통해 접수를 받도록 하고, 심사에 필요한 서류 사본인정기준(보험사 별 30~100만원 이하→최소 100만원 이하)도 완화시켰다.

아울러 비급여 항목 표준화와 진료비 공개 확대, 표준화 진료비 세부내역서 제공 등도 이번 개선안에 포함됐다. 그동안 각 기관 별로 제각각이었던 비급여항목 코드와 명칭 표준화를 오는 2017년까지 단계적으로 통일해 병원급 이상 의료기관을 대상으로 총 200개 항목에 대한 진료비용 공개에 나선다는 방침이다.

당국은 이번 개선안을 통해 불필요한 보험료 부담 경감과 소비자 선택권이 제고될 것으로 기대하고 있다. 금융위는 이번 제도 개선에 앞서 오는 21일부터 내년 1월 말까지 규정변경을 예고하고 규개위 심사를 거쳐 내년 3월 중 본격적인 시행에 나선다는 계획이다. 다만 실손의료보험 단독화 상품의 경우 관련 통계와 보험금 지급 관리 등 보험사의 손해율 관리 개선 차원에서 시행시기를 1년 늦추기로 했다.

'비급여 항목' 제도 마련까지 산 넘어 산...보험업계 "일단 지켜볼 것"

그러나 당초 올 연말까지 발표될 것으로 기대됐던 비급여 항목 표준화 등에 대한 구체적 방안은 이번 개선안에서도 나오지 않았다. 여기에는 비급여 항목 공개를 둘러싼 업권 간 시각 차가 여전히 존재하고 있어 실제 비급여 진료 코드 표준화 등에 대한 업권 간 합의와 제도 도입이 이뤄지기까지는 상당한 시일이 걸릴 것으로 전망된다.

이날 실손보험 개선 관련 정책협의회에 참석한 방문규 보건복지부 차관 역시 "실손의료보험 제도 개선은 보다 많은 국민들에게 의료 혜택이 적용될 수 있도록 하고 고액의 중증 의료비 부담을 완화한다는 목적에 충실해야 한다"며 "비급여를 둘러싼 의료계와 보험업계 간 시각차를 줄여 지속적인 개선을 해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

의료계는 그동안 비급여 관리와 관련해 치료 방식과 의료기관 간 차이가 있는 비급여 진료와 관련해 단순한 가격 공개는 실효성이 없다고 주장한 반면, 보험업계는 병원 간에 명칭이나 질병 코드 자체가 제각각인 상황에서 진료금액의 투명성 보장과 실손보험 손해율 감소를 위해 전 병원을 대상으로 비급여의 표준화 및 진료 내역의 구체적 공개를 주장하며 첨예하게 대립해 왔다.

보건복지부는 일단 비급여 문제에 대해 보건의료 정책 차원에서 대응에 나선다는 입장이다. 내년까지 비급여 항목 표준화에 대한 점진적 확대를 통해 의료기관 간 비교 분석이 가능하도록 하고 항목 선정에 있어 사회적 요구도와 의료정책에의 활용도를 고려해 항목 선정에 나서겠다고 밝혔다. 아울러 고액 부담을 유발하는 중증질환에서의 비급여 항목에 대해서는 건강보험 급여로 편입을 추진하기로 했다.

보험업권은 이번 제도 개선안에 대해 일단 환영의 뜻을 내비쳤다. 실손보험 제도 개선이 이제 첫 발을 뗀 만큼 향후 비급여 표준화 등 실제 제도 개선이 관련업계에 어떠한 영향을 미칠 지 여부를 지켜보겠다는 것이다. 또 연간 2429억원에 달하는 보험사기 범죄가 대형 병원보다 일반 의원을 중심으로 이뤄지고 있는 만큼 보험금 누수를 막기 위해 전 의원으로 제도 확대가 이뤄져야 한다는 입장도 분명히 했다.

보험업계 관계자는 "현재 정부가 내놓은 실손보험의 단독형 상품 판매 등은 모두 비급여 제도의 의료기관 내 실제 도입을 전제로 하고 있다"며 "실손보험 특약 보장횟수나 한도 제한 등 개선 조치가 실제 실손보험 개선으로 이어질 지에 대해서는 여전히 미지수"라고 밝혔다.