[실손보험 폭탄③] 손해율 악화 주범 '비급여' 손질 시급

"손해율 급등으로 지속성 우려"

"건강보험의 재정에도 부정적"

손해보험사 실손의료보험 손해율 추이.ⓒ데일리안 부광우 기자

실손의료보험의 고질적 적자와 이로 인한 보험료 인상을 막기 위해서는 결국 과잉 의료 차단이 핵심이 돼야 한다는 지적이다. 보험사의 손실뿐 아니라 건강보험의 안정적 재정 관리를 위해서도 과도한 고액 비급여 진료를 축소시킬 필요가 있다는 목소리가 나온다.

금융당국과 보험업계가 실손보험 구조 개선을 위한 본격적인 논의에 들어가면서 그 결과에 귀추가 주목된다.

31일 보험업계에 따르면 올해 3분기 말 기준 손해보험업계의 실손보험 손해율은 131.0%로 3년 전 121.8% 대비 10%p 가까이 급등했다. 손해율은 보험사가 거둬들인 보험료와 비교해 내준 보험금 등 손해액 얼마나 되는지를 보여주는 지표다. 실손보험 가입자가 낸 보험료가 100원일 때 지급한 보험금이 131원으로 더 많다는 얘기다.

정성희 보험연구원 산업연구실장은 "실손보험의 지속성 제고와 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 체계적인 비급여 관리가 요구된다"고 평가했다. 그는 실손보험의 손해율 급등으로 공급의 지속성에 심각한 우려가 제기되고 있으며, 손해율 상승에 따른 보험료 증가가 가입자의 계약 유지를 어렵게 하고 있다고 꼬집었다.

특히 최근 실손보험 청구는 비급여 비중이 높은 근골격계·안과 질환에 집중되고 있으며, 그 중에서도 백내장 수술의 실손보험금만 올해 1조원을 웃돌 것이란 예상이다.

정 실장은 "비급여 관리를 위해 보장성 강화 정책 추진 시 과잉공급이 빈번한 백내장 수술 다초점렌즈나 척추질환 시술 관련 등 비급여 항목의 우선 급여화 및 지속 모니터링을 실시해야 한다"고 조언했다. 그러면서 비급여 통계 집적을 통해 표준 수가제도 도입을 검토해야 한다고 제안했다.

◆금융당국-업계 논의 본격화

실손보험의 이 같은 구조적 문제는 비단 보험업계만의 화두가 아니라는 의견도 있다.

이진용 건강보험심사평가원 연구소장은 "폭넓은 비급여 개선으로 건강보험이 민간보험 재정에 상당히 긍정적인 영향을 끼쳤으나, 민간보험의 비정상적 급여 확대로 인해 건강보험의 재정을 악화시키는 부정적 효과가 발생하고 있다"고 말했다.

예를 들어 비정상적인 횟수의 도수치료, 갑상선결절 고주파절제술, 백내장 수술, 영양제·비타민제의 과잉 투여 등을 민간보험이 보장함으로써, 민간보험의 보험금 지급이 늘어날 뿐 아니라 연동된 건강보험의 재정건전성을 악화시키고 있다는 설명이다.

이 소장은 "의학적 근거가 불충분한 의료서비스에 대한 부적절한 서비스 확대는 국민의료비 부담을 가중시킬 뿐 아니라 건강보험 재정에도 지속적인 악영향을 미칠 것"이라고 부연했다.

금융당국과 보험업계는 이같은 현실을 바꾸기 위한 대책 마련에 돌입했다. 정은보 금융감독원장은 최근 열린 손보업계 간담회에서 "보험요율은 시장에서 결정되는 게 맞고 정부가 직접적으로 개입하는 데 어려움이 있다"면서도, 실손보험 손해율 상승의 요인으로 주목받고 있는 비급여 과잉진료는 꼭 해결하겠다고 강조했다.

손보협회 관계자는 "불필요하게 누수되는 보험금 등 구조적 비정상 요인을 관계부처 등과의 협의를 통해 합리적으로 개선하기 위해 실손보험의 비급여 의료비 관리 강화를 지원하고, 보험사기에 대한 대응도 강화해 나갈 것"이라고 말했다.