"실손보험 보장 한도 필요"…고삐 풀린 도수치료에 '맞불론'

스마트폰 이용·고령화로 처방 증가

애꿎은 기존 고객에 피해 전가 우려

의사 치료 이미지. ⓒ게티이미지뱅크

도수치료를 중심으로 한 비급여 치료가 급격하게 늘면서 실손의료보험의 보장 한도를 설정해야 한다는 주장이 나오고 있다. 도수치료 지급보험금이 늘어나면서 보험료 인상 등으로 애꿎은 기존 고객에게 부담이 전가되지 않도록 적정한 의료이용을 유도해야 한다는 지적이다.

10일 보험연구원에 따르면 2019년 기준 국민 3명 중 1명이 근골격계질환으로 의료기관에서 진료를 받은 것으로 나타났다. 대표적인 비급여 항목인 도수치료 등 근골격계질환 관련 치료는 전반적인 가격과 이용 규모가 증가하고 있다.

근골격계질환 치료에 해당하는 도수·체외충격파·증식치료는 2022년 기준 비급여 통원 의료비 상위 3개 항목을 차지하고 있으며 연간 약 1조8000억원의 보험금이 지급되는 등 규모와 비중이 확대되는 추세다.

특히 도수치료로 지급된 보험금은 2022년 1조1000억원으로, 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당한다. 이는 전 연령에 걸쳐 높은 스마트폰 보급률과 급격한 고령화 추세로 근골격계질환 관련 진료가 늘어난 탓이다.

문제는 도수치료의 올해 평균 금액이 전년 대비 3.7% 인상됐고 최고금액(60만 원)이 중간금액(10만 원) 대비 6배 수준으로 가격 편차가 크다는 점이다. 아울러 도수치료는 명확한 치료기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 치료시간·비용·구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며 관련 보험사기 수사 의뢰가 증가하고 있다. 실제로 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 보험가입자는 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 3년간 2배 이상 증가했다.

이에 전문가들은 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단 및 도수치료 비용시간 등에 대한 가이드라인을 마련하고, 도수치료 관련 보험사기 억제를 위해 조사를 강화할 필요가 있다고 주장했다.

구체적으로는 도수·체외충격파·증식치료에 대해 통원 1회당 한도를 설정하는 방안이 제시되고 있다. 실손보험 3·4세대의 경우 연간 보장금액(350만 원),통원 횟수(50회) 한도를 설정하고 있으나, 통원 1회당 보장한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 있기 때문이다.

또 부담보 내지 보장제한 특약 신설도 논의되고 있다. 도수·체외충격파·증식치료가 특약으로 구분돼 있지 않은 1·2세대 실손보험에서 도수·체외충격파·증식치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한하는 선택특약 개발을 통해 소비자의 선택권을 확대할 수 있다는 것이다.

과잉치료나 보험사기로 도수치료 관련 지급보험금이 늘어날 경우 선량한 고객들의 보험료까지 인상할 수 있는 만큼 다양한 해결 방안이 나오고 있는 모습이다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 정부 차원에서 비급여 관리체계를 구축해야 한다"고 언급했다.