"암 진단 시점 따라 보험금 줄어들 수도…약관 확인 필수"

서울 여의도 금융감독원 본원.ⓒ데일리안DB

A씨는 암 보험 보장 개시일 후 암진단을 받아 보험금을 청구했는데, 보험사는 보험 계약일로부터 2년 이내에 암 진단이 확정됐다는 이유로 암보험 가입금액의 50%만 지급했다. 금감원은 약관에 따라 보험사의 보험금 감액 지급이 부당하다고 보기 어렵다고 봤다.

20일 금융감독원은 이 같은 내용을 담은 ‘2023년 4분기 주요 민원‧분쟁사례 및 분쟁해결기준’을 공개했다. 이는 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T)의 일환으로, 금융소비자의 이해도 제고를 위한 카드뉴스도 제작했다.

금감원은 우선 해당 보험약관에서는 계약일부터 2년 이내에 지급사유가 발생한 경우, 보험금의 50%를 지급한다고 정하고 있으므로 약관에 따라 보험금을 감액 지급한 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

그러면서 상품에 따라 보험계약일 이후 1~2년 이내 암진단 확정시 보험금 일부를 지급하기도 하므로, 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다고 조언했다.

또 보험료 미납으로 인해 보험계약이 해지됐다는 민원과 관련해선 보험계약시 전자문서 안내 서비스에 동의하는 경우, 납입최고 등의 문서가 등기우편이 아닌 전자문서로 이뤄질 수 있다며 소비자 유의를 당부했다.

아울러 자동차보험 약관은 수리 완료 소요 기간과 통상의 수리기간중 짧은 기간을 대차료 지급기간으로 인정하고 있다고도 덧붙였다.

이밖에 신용거래시 만기 등 안내를 받기로 정한 연락 수단을 확인해야 한다고 당부했다.

민원인 B씨는 주식 신용거래 만기 도래 및 대출금 미상환시 익일 반대매매가 실행된다는 유선 연락을 만기일에 받았다. 이후 신용거래 만기일에 유선 연락을 받은 것에 대한 불만과 반대매매시 입게 될 손해에 대해 증권사가 보상해줄 것을 요청했다.

이에 대해 금감원은 B씨가 신용거래 계약 체결시 만기 등 관련 안내를 이메일을 통해 받기로 신청했으며, 이에 따라 증권사는 관련 안내를 이메일 및 알림톡 등을 통해 만기 2주 전부터 사전 안내한 바, 해당 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

이와 함께 금감원은 두 가지 분쟁 해결기준도 요약했다.

우선 민원인이 운영중인 태권도장에서 발생한 학생의 골절사고에 대헤 일상생활중배상책임보험으로 보험금 청구했는데, 금감원은 관원을 관리 및 보호하는 것도 관장 직무에 포함된다고 볼 수 있다고 봤다. 따라서 동 사고는 직무수행중에 발생한 것에 해당된다며 배상책임보험(영업배상책임보험 등)을 통해 보상이 가능하다고 판단했다.

마지막으로 뇌염모기에 물려 일본뇌염 바이러스가 체내에 유입되면서 뇌염으로 장기간 입원하더라도 상해입원보험금을 받을수 없다고 설명했다. 상해는 급격하고도 우연한 외래의 사고로, 신체의 완전성 훼손·생리적 기능에 장애를 초래하는 손상으로 정의 가능하다.

따라서 금감원은 일본뇌염 바이러스의 체내유입 자체는 대부분 무증상으로 특별한 치료 없이 자연 치유되므로, 신체에 손상을 입었다고 보기 어렵다는 설명이다. 또 바이러스가 뇌염으로 진행되는 경우도 연령,성별,체질 등 내재적 요인이 작용했을 가능성이 있어 외래성을 인정하기 어렵다고 덧붙였다.