4세대 실손보험, 보장 확대된다…금감원, 표준약관 개정

주계약, 불임 관련 질환 보장 확대

비급여 의료이용 보험료 할인·할증

4세대 실손보험 상품구조 개편안 및 급여·비급여 변경 여부 ⓒ금융감독원

도입을 앞둔 4세대 실손보험 주계약과 특약의 보장과 혜택이 확대된다. 이번 개편으로 소비자들은 필수치료인 주계약에 대해서 확대된 보장혜택을 받을 수 있고, 환자 선택사항인 특약에는 의료이용에 따라 보험료 할인·할증 혜택을 받을 수 있다.

30일 금융감독원은 '보험업감독업무시행세칙 개정으로 인한 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 변경안'을 발표하고, 실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관 등을 개정한다고 밝혔다.

우선 금감원은 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리했다. 필수치료인 급여의 보장은 확대하고, 환자 선택사항인 비급여에는 보험료 할인·할증 혜택을 적용한다.

새로 도입되는 실손보험의 급여 부분은 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환까지 보장한다. 다만, 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장이 시작된다. 아울러 임신중 보험가입시 출생 자녀의 선천성 뇌질환과 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우도 보장범위에 포함됐다.

비급여 부분은 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료가 할인·할증된다. 의료이용량이 많은 경우 기준 보험료 대비 최대 300% 할증 혜택이 주어진다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

도수치료에 대해서는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회를 추가로 보장한다. 비타민, 영양제 등 비급여주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항이나 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장하는 방식으로 변경됐다.

4세대 실손보험 관련 개선 내용 ⓒ금융감독원

금감원은 가입자간 보험료 부담 형평성을 제고하기 위해 비급여 부분에 대한 과잉의료 방지 장치도 마련했다. 의료이용량에 따라 보험료를 차등시키고 일부 이용자의 과잉의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목에 대해서는 보장범위 제한하는 방식이다.

일각에서 제기되는 과잉 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율도 상향된다. 기존에 10%로 적용되던 급여의 자기부담비율은 20%로 상향된다. 비급여의 자기부담비율은 20%에서 30%로 늘어난다.

이처럼 자기부담비율을 상향하면 향후 불필요한 의료이용량이 줄어 소비자들이 기존 실손보험 상품보다10~70% 저렴한 보험료를 부담할 것이란 것이 금감원 측 설명이다.

금감원은 기존 실손보험 가입자 누구나 4세대 실손으로 쉽게 갈아탈 수 있는 전환 표준 절차도 마련했다. 보험회사들은 4세대 실손으로 전환시 보장내용이 축소된 만큼 무심사 전환을 원칙으로 하되, 심사가 필요한 경우는 사업방법서에 제한적으로 열거하는 네거티브(Negative) 방식을 활용한다. 아울러 전환 후도는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다.

그 동안 민원·분쟁예방 등을 위해 불명확했던 약관도 명확화된다. 외모개선 목적이어서 비급여로 분류됐던 양악수술 등이 보장제외된다는 사항도 약관에 구체적으로 명시된다. 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환의 경우에도 그 가족까지도 가능하도록 확대된다.

기존 실손보험과의 보험료 비교 예시 ⓒ금융감독원

마지막으로 금융소비자보호법 시행 여부도 표준약관에 반영된다. 지난달 25일 도입된 금소법에 맞춰 소비자 권리‧의무 변경사항을 반영하고, 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화한다는 설명이다. 보험사 계약해지권 행사시 민원‧분쟁을 유발하는 불합리한 내용으로 판단되는 조항을 개선함으로써 소비자의 권익을 제고하기 위해서다.

이에 앞으로 보험회사들은 금소법에 따라 신설되거나 기존 보험업법과 달리 규정된 사항을 표준약관에 충실히 반영해야 한다. 또 자필서명, 피보험자 서면동의 등 최근 전자서명법 등 관계법령 개정사항에 일치하도록 정비한다.

금감원 관계자는 "변경될 예고안을 홈페이지에 사전예고 하고 이 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다"라며 "실손보험이 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속수행할 수 있도록 노력할 계획"이라고 말했다.