보험사 실손보험료 '내맘대로 조정' 무더기 들통

가입자 간 요율 차별 적용…노후실손보험료 등 과다 인상

내부 기준 어기고 회사에 유리한 데이터 멋대로 적용하기도

금감원 변경권고 예고…"내년 보험료에 반영되도록 할 것"

보험사들의 실손의료보험료 산출에 문제가 많았던 것으로 드러났다. 가입자 간 다른 요율을 차별 적용하는가 하면, 자신에게 유리한 데이터를 골라 보험료를 과다 인상한 경우도 있었다.ⓒ게티이미지뱅크

보험사들의 실손의료보험료 산출에 문제가 많았던 것으로 드러났다. 가입자 간 요율을 차별 적용하는가 하면, 자신에게 유리한 데이터를 골라 보험료를 과다 인상한 경우도 있었다.

금융감독원은 올해 4월 기준 실손보험을 팔고 있는 24개 보험사들이 2008년 5월 이후 판매한 실손보험 상품들을 대상으로 감리를 진행한 결과, 보험요율 산출원칙을 준수하지 않는 등 일부 회사의 특정 상품과 연령에서 문제점이 발견돼 변경권고할 예정이라고 27일 밝혔다.

주요 내용을 살펴보면, 우선 같은 회사 가입자임에도 보험요율이 차별 적용된 사례가 발견됐다. 이는 생명보험사의 표준화 전･후 실손보험 상품 간 요율 역전 현상에 따른 것으로 분석됐다. 2008년 5월부터 실손보험을 판매한 생보사는 자기부담률을 20% 적용하다가, 2009년 10월 상품 표준화 시 자기부담률을 10%로 조정했다.

그런데 그 이후 매년 실손보험료를 갱신할 때 표준화 전 상품에 대해서는 통계량이 적다는 이유로 보험료를 조정하지 않고 동결하면서, 표준화 전 상품은 보장률이 80%임에도 보장률이 90%인 표준화 후 상품보다 오히려 보험료가 더 높아진 결과가 초래됐다는 설명이다.

노후실손보험의 보험료 결정방식도 불합리한 면이 있었던 것으로 드러났다. 손해율이 100%를 크게 하회하는 상황에서도 보험료 인상이 지속돼 왔다는 것이다. 손해율은 보험사가 가입자들로부터 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율이다. 손해율이 100% 이하일 경우 보험사가 거둬들인 보험료가 내준 보험금보다 많다는 의미다.

2014년 8월부터 판매된 노후실손보험은 자기부담률이 30%로, 손해율이 약 70% 수준으로 비교적 안정적이다. 그런데 판매 초기 노후실손보험의 경험통계가 없다는 이유로 일반 실손보험 경험통계나 참조율 통계에 연계해 보험료를 산출하면서, 같은 보험사 내 손해율이 낮은 노후실손보험 가입자와 손해율이 더 높은 일반 실손보험 가입자에 대해 같은 보험료 인상률을 적용하게 된 점은 가입자 간 부당 차별이라는 지적이다.

또 실손보험료 산출 시 사용하는 손해진전계수(LDF) 적용과 관련한 문제점이 제기됐다. LDF는 보험사고 후 경과 기간에 따른 보험금지급액을 계수한 것으로, 실손보험료 산정을 위해 장래 예상손해율을 추정할 때 보험사고 시점과 보험금 지급시점 사이의 시차가 있는 점을 감안해 LDF를 반영한다. 실손보험의 지급준비금을 적립할 때도 같은 방식으로 LDF가 적용된다.

그런데 대부분 보험사가 실손보험료와 지급준비금 산출 시 LDF를 동일한 기준으로 적용하는 것과 달리, 일부 보험사는 LDF를 상이한 기준으로 적용했던 것으로 조사됐다. 동일한 상품에 대해 보험료와 지급준비금 산출 시 다른 기준의 통계를 활용하는 것은 일관성과 타당성이 결여된 것이란 설명이다.

실손보험 위험률 산출 과정에서 과거 위험수준의 변화가 장래에 지속적으로 영향을 미칠 것이 객관적으로 예상되는 경우 그 트렌드를 반영하기 위해 이용하는 추세모형과 관련한 내부 통제 기준을 지키지 않은 사례도 나왔다.

대부분 보험사들이 추세모형 적용 절차와 기준을 자체 내규 등을 통해 규정하고 있는 반면, 일부 보험사가 올해 실손보험료 산출 시 회사 자체 보험료 산출지침을 준수하지 않고 추세모형을 임의로 선정한 것이다. 해당 보험사는 인상률이 높게 나오는 지수모형을 선택, 보험료를 과다 인상했다는 지적이다.

실손보험 사업비를 지나치게 책정한 보험사들도 있었다. 실손보험에서 사업비 재원에 해당하는 부가보험료는 평균적으로 총 보험료의 30% 내외인데, 일부 보험사들은 40% 이상을 부가보험료로 책정한 것으로 확인됐다. 이 같은 예정 사업비율은 지나치게 높다는 판단이다.

금감원은 보험요율 산출원칙 등을 준수하지 않은 보험사에 대해 해당 실손보험 기초서류의 변경을 권고할 방침이다. 요율 변경 시 3~4개월이 소요되는 점을 감안, 내년 실손보험료 조정 시 이번 변경권고 사항이 반영될 수 있도록 지도할 계획이다.

금감원 관계자는 "일부 생보사의 표준화 전 실손보험 갱신보험료가 약 15% 인하되고, 일부 손보사의 표준화 실손보험의 보험료도 소폭 내려갈 것으로 예상된다"며 "가격자율화에 걸맞는 보험사의 책임성을 강화하고 소비자 피해와 민원에 대해 선제적으로 대응할 것"이라고 말했다.