[국감2020] "보험사 의료자문 통한 보험금 부지급률 최대 80% 육박"

보험사들이 보험금 지급을 피하기 위해 의료자문제도를 악용하고 있다는 지적이 나왔다.ⓒ픽사베이

국내 보험사들이 의료자문제도를 이용해 보험금을 내주지 않은 부지급 비율이 최대 80%까지 이르는 것으로 나타났다. 이에 의료자문제도가 보험사의 보험금 거절 수단으로 이용되고 있는 만큼 개선이 필요하다는 지적이 나온다.

5일 국회 정무위원회 소속 김병욱 더불어민주당 의원실이 최근 국내 5대 생명보험사와 5대 손해보험사 등 10개 보험사의 자료를 분석한 결과, 최근 3년 동안 의료자문제도를 통한 부지급 비율이 보험사에 따라 최대 79%를 기록한 것으로 집계됐다.

의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 하지만 이러한 의료자문제도를 보험사가 과도하게 남발 및 해당사와 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해서 진행함으로써 객관성과 공정성이 떨어지고 있다는 비판이 제기된다.

김 의원은 "의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도인데, 제도의 취지와는 달리 보험사들은 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여진다"며 "또 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있다"고 말했다.

이어 "특히 동일부위에 유사한 손상을 입어도 치료 방법 및 환자의 체질적 이질성으로 인해 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고, 보험사와 위탁 관계를 맺은 자문의가 보험사로부터 제공받은 영상필름과 의무기록지만을 평가해 자문하는 형식으로 진행돼 공정성이나 객관성에 문제가 있어 보인다"고 전했다.

끝으로 김 의원은 "무분별하게 이용되는 의료자문제도의 요건 정비 및 강화, 의료자문 동의 절차 관련 설명 의무 강화, 공신력 있는 의료감정 시스템 구축, 자문의 및 자문기관 정보공개 등 생보사 및 손보사의 의료자문제도 개선이 시급하다"고 덧붙였다.