금감원 "보험계약 전 알릴의무 위반시 보험금 받을 수 없어"

고지사항, 보험료 수준 결정 요소

미준수시 보험금 반환 청구 가능

서울 여의도 금융감독원 본원 전경. ⓒ금융감독원

금융감독원은 2일 154번째 금융꿀팁으로 '보험계약 전 알릴의무(고지의무) 관련 유익정보 및 유의사항'을 안내했다.

계약 전 알릴의무는 보험가입자가 본인 관련 중요사항을 보험사에 알려야 하는 의무를 말한다. 보험사는 보험가입자의 질병 여부, 직업 등의 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부 및 보험료 수준을 결정하는데, 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 내용(고지사항)을 보험사에 알려야 하는 의무를 '계약 전 알릴의무' 또는 '고지의무'라 한다.

고지사항은 보험가입 여부, 보험료 수준 등을 결정하는 중요한 사항으로 보험가입자의 건강 및 사고 위험과 관련된다.

특히 보험 가입시 최근 3개월, 1년, 5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 필요하다. 3개월 이내에는 ▲질병확정진단 ▲질병의심소견 ▲치료 ▲입원 ▲수술, 투약 등을 받은 경우가 해당되며, 1년 이내에는 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우다. 5년 이내에는 ▲7일 이상 치료 ▲30일 이상 약복용 ▲입원·수술(제왕절개 포함) ▲10대 질병으로 진단·치료·입원·수술·투약을 받은 경우가 해당된다.

고지의무를 준수하지 않으면, 보험계약이 해지되거나 보험사고 발생시 보험금을 받지 못 할 수 있다. 보험사는 보험가입자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있으며, 이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험사는 계약을 해지 가능하다.

또 현행 법령에 따라 보험사고 발생 이후에 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 때는 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 보험금을 지급했다면 그 반환을 청구할 수 있다. 다만, 보험계약이 해지되어도 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는 경우에는 보험금은 지급받을 수 있다.

다만, 보험사의 해지권 행사 기간이 지난 경우 및 보험설계사 등이 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해한 경우에는 보험사가 보험계약을 해지할 수 없다.

이를 예방하기 위해선 보험계약시 청약서에서 묻고 있는 사항에 대해 사실대로 작성하면 된다. 보험가입자가 질문표의 질문사항을 경미하다고 판단해 알리지 않은 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있으므로, 고지의무 대상인지 여부가 불분명하다면 보험사에 문의하는 것이 좋다.

또 보험 가입과정에서 고지사항을 청약서에 작성하지 않고 보험설계사에게 알린 경우, 고지의 효력이 없어 고지의무 위반이 될 수 있으니 유의해야한다. 아울러 설계사가 부실한 고지를 권유하더라도 추후 가입자가 이를 입증하지 못하는 경우에는 해지나 보험금 미지급의 위험이 있으니 청약서 상에 정확히 기재하는 방법으로 고지하는 게 좋다.

최근 일반적인 고지항목(표준형)보다 확대(건강고지형)되거나 축소(간편고지형)된 보험상품이 출시되고 있다.

건강고지형 상품은 표준형보다 고지항목이 일부 확대(강화)돼 고지할 질병 이력 등이 많은 상품으로 위험이 낮은, 건강한 가입자를 대상으로 하는 보험이다. 이 보험은 고지항목이 많고 절차가 복잡해 가입이 번거롭지만 가입자의 위험이 상대적으로 낮아 보험료가 저렴하다는 특징을 갖고 있다.

간편고지형 상품은 표준형보다 고지항목이 일부 축소(완화)돼 고지할 질병 이력 등이 적은 상품으로 위험이 높은 만성질병 보유자도 가입할 수 있는 보험이다. 고지항목이 적고 절차가 간편하여 가입이 쉬울 수 있으나, 가입자의 위험이 상대적으로 높아 보험료가 비싸다.

금감원 관계자는 "고지사항은 보험상품마다 다르니 보험상품별 고지항목에 따라 성실히 고지해야 한다"고 강조했다.