‘관리급여’ 카드 꺼낸 5세대 실손보험…득일까 실일까

ⓒ게티이미지뱅크

정부가 5세대 실손보험 출시를 발표하면서 관 시장에 큰 변화가 예고되고 있다. 이번 5세대 보험은 비급여 과잉진료와 보험사기 문제 해결, 그리고 국민 의료비 부담 완화라는 목표를 내세우고 있다. 하지만 새로운 제도가 도입되는 과정에서 소비자들의 우려도 적지 않다.

12일 국회입법조사처가 발표한 ‘5세대 실손보험 도입과 소비자 보호를 위한 제언’에 따르면 2023년 말 기준 실손보험은 3997만명이 가입했다. 자동차보험(2541만대) 및 국민건강보험(5145만명) 가입현황과 비교해도 가입률이 매우 높다.

실손보험은 세대별로 관리돼 세대 내에서 지출이 많으면 보험료도 인상되는 구조다. 최근 세대일수록 자기부담률이 높고 짧은 재가입 주기를 설정하고 있다.

초기 1·2세대의 경우 자기부담률이 없거나 낮고 보장범위가 넓다. 또 약관에 재가입 주기가 없어 100세 만기로 가입했다면 만기까지 약관변경 없이 해당 상품을 유지할 수 있다.

2013년 이후의 2세대 및 3·4세대는 급여·비급여 항목에 따라 자기부담률이 다르게 책정되고 약관에 재가입 규정이 있어 15년 주기 또는 5년 주기로 새로운 상품으로 재가입해야 한다.

정부는 실손보험의 자기부담금을 높여 의료쇼핑 등 도덕적 해이를 방지하고자 지난달 19일 5세대 실손보험에 대한 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 심의·의결했다.

의료개혁 2차 실행방안의 목적은 비급여 관리체계를 개선하고 상품구조 개선을 통한 국민부담을 완화하는 데 있다.

가입자 대다수가 보험료만 내고 혜택은 소수의 가입자가 누리는 현상이 지속될 경우 보험사의 만성적 재정 적자가 가중되고 국민건강보험의 재정도 악화된다. 우수 의료인의 ‘비중증 비급여’로의 쏠림 현상 역시 심화할 수 있다.

5세대 실손보험에서는 ‘과잉진료 우려가 큰 비급여’에 대하여 별도 관리제도를 적용하는 ‘관리급여’를 도입한다. 관리급여에 포함될 경우 95%까지 본인부담률을 적용하게 된다.

비급여 항목은 중증·비중증 특약을 구분해 비급여 보장범위를 선택할 수 있다. 중증·비중증 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 가입자의 의료이용 성향에 따라 보험료 부담을 경감할 수 있다.

다만 1·2세대 실손보험과 비교할 때 5세대 실손보험은 ‘비중증 비급여’ 항목의 자기부담률은 상향되고 보장한도는 축소된다.

소비자가 체감하기에 다소 불리한 구조로 인식될 수 있다는 것이다. 1·2세대 보험을 그대로 유지한다 해도 다빈도 고객 중심의 지출 구조로 인한 지속적인 보험료 인상 압박이 불가피할 수 있다.

정부는 약관변경이 불가한 초기 가입자를 대상으로 계약 재매입 등을 추진한다는 방침이다.

보고서는 “정부는 전환에 따른 전체적인 득실(보험료·자기부담금 등) 비교 정보를 제공하는 등 소비자들의 정보 비대칭성을 완화할 수 있도록 할 필요가 있다”며 “궁극적으로 본인에게 유리한 방향으로 전환 여부를 선택할 수 있도록 해야 한다”고 말했다.