현대해상, 발달지연 부지급 소송 승소…"민간자격 놀이치료 보상 의무 없어"

법원 "의료행위, 의료인이나 의료기사만 가능"

현행법상 발달재활서비스와 의료행위 전혀 달라

발달클리닉 급증세…민간자격자 의료기관 유입↑

"민간자격자 의료행위 방치 안돼…국민 건강 위해"

현대해상의 발달지연 치료비를 둘러싼 실손보험 분쟁은 막을 내릴 전망이다. ⓒ현대해상

법원이 발달지연 아동을 대상으로 민간자격 치료사가 진행한 놀이치료에 대해 실손보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결을 내렸다. 이에 따라 현대해상의 발달지연 치료비를 둘러싼 실손보험 분쟁은 막을 내릴 전망이다.

10일 보험업계에 따르면 전일 서울중앙지방법원 민사합의37단독부는 '발달지연아동 놀이치료 실손보험 치료비 부지급(지급거절)' 소송에서 현대해상에게민간자격(민간치료사)가 제공한 치료로 인한 보험금을 지급할 의무가 없다고 판결했다.

이번 소송은 지난해 1월 17일 민간치료사에 의한 발달지연 실손보험 치료비를 받지 못한 보험계약자(원고)가 현대해상을 상대로 제기한 것이다. 원고는 2023년 6월부터 관련 실손 치료비를 받지 못했다고 주장했다.

앞서 현대해상은 2023년 5월부터 의사의 처방 및 진단 없이 민간자격 치료사가 진행한 놀이치료에 대해 실손보험금을 지급하지 않겠다고 통보한 바 있다. 다만 현대해상은 원고의 민간자격자 치료 이외 정당한 청구와 관련해서 보험금 약 3700만원을 지급해온 것으로 알려졌다.

법원은 의료법에 따라 의료행위는 의료인이나 의료기사만이 시행할 수 있다는 현대해상의 주장을 받아들였다. 이에 발달지연 치료비를 둘러싼 실손보험 분쟁도 종결될 것으로 전망된다.

장애아동 복지지원법에 따르면 발달재활서비스와 의료행위는 전혀 다른 영역이다. 발달재활서비스에는 ▲언어 ▲놀이심리 ▲미술심리 ▲음악재활 ▲운동발달재활 서비스가 포함되는 반면, 의료행위에는 언어치료, 신경발달중재치료, 심리적재활중재치료가 해당된다.

또한 의료기사인 작업치료사의 자격 취득 절차와 비교해보더라도 민간자격은 의료행위가 아닌 복지관, 심리상담센터 등 비의료기관에서 제공하는 서비스 관련 자격이다.

작업치료사는 보건의료인 국가시험, 의료기관·보건소 등에서 임상실습 실시하는 반면, 민간자격은 사단 법인 등 주관 시험이거나 의료행위 관련 임상실습을 실시하지 않는다. 심지어 민간자격명에는 '치료사'가 포함된 자격이 없다.

최근 대한의사협회에서도 건강보험 급여 체계 하에서는 의료법 등에 따른 의료인력이 치료를 시행해야 하므로 아동발달센터에 관한 치료를 민간자격자에게 의뢰한 후 발생한 비용을 환자에게 청구하는 것은 문제가 있다는 해석을 내놨다.

현대해상 관계자는 "이번 판결은 실손보험이 의료법상 '의료행위'를 기준으로 보장된다는 원칙을 재확인한 것으로 보인다"며 "현대해상은 아이들의 건강한 성장을 진심으로 응원하고 있다"고 밝혔다. 이어 "일부 무자격 의료행위로 인해 각 시기별 적정 치료에 대한 골든 타임을 놓치는 선의의 피해가 발생하지 않기를 바란다"고 덧붙였다.

법원의 이번 판결은 지난해 9월에 있었던 부산지방법원에서 민간자격자가 시행한 심리적 재활중재 치료비가 실손보험 대상이 아니라고 판단한 사례와 같은 맥락이다.

당시 재판부는 의료인은 형식적인 초진 절차만 밟고 실질적인 검사와 상담은 비의료인이 진행한 뒤 보험금을 청구한 행위는 보험사기에 해당된다고 판단했다.

최근 발달지연 아동을 상대로 비급여치료를 제공하는 병원 부설 발달클리닉이 급증하면서, 복지관이나 사설발달센터에서 근무하던 민간자격자들이 의료기관으로 빠르게 유입되고 있다.

브로커 업체는 기존에 복지관이나 사설기관에서 시행하던 '서비스'를 이름만 바꿔 병원에서 '치료행위'로 둔갑시켜 제공하면 실손보험금을 통해 막대한 수익을 얻을 수 있다는 점을 노리고, 발달지연 아동에 대한 치료행위를 빙자한 사업을 계획·운영하고 있다.

현대해상 관계자는 "일부 의료기관에서 아동의 발달상태를 왜곡해 진단하고 잘못된 치료방향을 제시함으로써 이제 막 성장하는 아동들의 정신적·신체적 발달에 악영향을 미칠 우려가 큰 상황"이라며 "민간자격자 의료행위를 방치한다면 다른 의료영역에도 민간자격자가 무분별하게 유입돼 국민 건강에 위해를 끼칠 수 있다"고 강조했다.